Rupture de la coiffe des rotateurs : diagnostic et opération

A la suite d’un traumatisme ou en raison d’un frottement répété sur un acromion trop agressif, ou de leur dégénérescence progressive, les tendons de la coiffe des rotateurs peuvent se rompre, causant des douleurs et une perte de fonction de l’épaule (perte de mobilité et de force, raideur...).

Diagnostic d'une rupture de la coiffe des rotateurs

Qu’est-ce que la coiffe des rotateurs ?

La coiffe des rotateurs est un ensemble de quatre tendons jointifs (petit rond ou teres minor, sous-épineux ou infra spinatus, sus-épineux ou supra spinatus, sous scapulaire ou subscapularis) situé sous le muscle deltoïde de l’épaule. Ils recouvrent la tête de l’humérus afin que celle-ci reste centrée vis-à-vis de l’omoplate.

Ces tendons jouent un rôle majeur dans les mouvements de rotation et d’élévation de l’épaule. Ils sont particulièrement exposés car ils sont situés sous l’acromion, un os qui peut devenir agressif et « cisailler » progressivement les tendons (on parle alors de conflit sous-acromial).

Causes d’une rupture de la coiffe des rotateurs

Une déchirure ou rupture de la coiffe des rotateurs touche particulièrement les personnes de plus de 50 ans qui présentent des problèmes dégénératifs au niveau de ces tendons. Mais une rupture peut également toucher des jeunes adultes suite à un choc, un traumatisme sportif, un accident domestique ou sur la voie publique.

Les tendons de la coiffe des rotateurs ont la particularité d'être pris « en sandwich » entre l’acromion et la tête de l’humérus. Avec l’âge, ces tendons ont tendance à devenir plus minces et fragiles. Ils peuvent alors se rompre progressivement au niveau de leur insertion à la partie supérieure de l’humérus, du fait de la dégénérescence des tendons.

La rupture est néanmoins souvent l’aboutissement d’un conflit sous-acromial ou d’une tendinopathie de la coiffe des rotateurs chronique.

Diagnostic

Les signes d’une rupture de la coiffe des rotateurs peuvent être très différents.

En cas de rupture progressive, la rupture fait souvent suite à un conflit sous acromial. Les tendons à force de frotter s’usent progressivement et se rompent. Dans un certain nombre de cas, cette rupture peut être bien tolérée, les tendons intacts arrivant progressivement à suppléer les tendons rompus.

Dans d’autres cas, les douleurs peuvent s’accentuer, rendant difficile l’élévation latérale du bras, avec des douleurs nocturnes, lors des gestes de la vie quotidienne, et progressivement une perte de la fonction de l’épaule. L’évolution peut se faire alors progressivement vers une arthrose destructrice de l’épaule (dans le cas de l'épaule, on parle d'« omarthrose »). En cas d’arthrose avec altération ou rupture des tendons de la coiffe des rotateurs, la mise en place d'une prothèse d’épaule pourra être envisagée.

En cas de rupture post traumatique (choc sportif, accident domestique ou sur la voie publique), il existe d’emblée une limitation fonctionnelle majeure avec une épaule douloureuse.

Généralement, ces lésions ne sont pas visibles sur les radiographies simples. Un arthroscanner, une IRM ou une échographie sont nécessaires afin de préciser le diagnostic d’une rupture de la coiffe des rotateurs.

Traitements d’une rupture de la coiffe des rotateurs

Plusieurs techniques peuvent être associées pour prendre en charge une rupture des tendons de la coiffe des rotateurs : la rééducation, les infiltrations et opération de chirurgie de l'épaule.

Quel que soit le traitement, la prise en charge d’une lésion de la coiffe des rotateurs est toujours longue et difficile, avec une récupération qui n’est pas toujours complète. Les lésions tendineuses peuvent s’aggraver dans le temps du fait du caractère souvent dégénératif des tendons.

Rééducation après rupture de la coiffe de rotateurs

En cas de rupture chronique bien tolérée chez un patient sollicitant peu son épaule dans la vie quotidienne, notamment chez les personnes âgées, une simple rééducation peut être envisagée. Une rééducation par kinésithérapeute peut aider à diminuer les douleurs et permet de récupérer une fonction correcte.

En cas de rupture « ancienne » avec enraidissement de l’épaule, un programme de rééducation sera de toute façon entrepris avant une éventuelle intervention.

Infiltration sous-acromiale de corticoïdes

Des dérivés de corticoïdes peuvent être injectés, au mieux sous contrôle radiologique ou échographique, entre l’acromion et la coiffe des rotateurs, dans le but de limiter l’inflammation tendineuse, ce qui peut permettre de soulager la douleur et d’aider leur cicatrisation.

Le nombre d’infiltrations doit cependant rester limité.

Traitement chirurgical

Une solution chirurgicale n’est pas toujours indispensable en cas de rupture des tendons de la coiffe des rotateurs, mais reste le traitement le plus indiqué dans de nombreux cas.

En cas d’impotence fonctionnelle ou de rupture récente, une réinsertion des tendons sera conseillée afin de permettre de récupérer au mieux la fonction de l’épaule.

Le traitement des tendinopathies de l’épaule a beaucoup évolué ces dernières années du fait des progrès des techniques de chirurgie arthroscopique. Auparavant, une large voie d’abord à travers le deltoïde était nécessaire pour réparer la coiffe. Une réinsertion des tendons par arthroscopie permet de limiter les douleurs post opératoires et de faciliter la rééducation.

Dans ce reportage tiré de l’émission "Allô Docteurs" (France 5), on suit le déroulement d’une chirurgie par arthroscopie de l’épaule sur un patient souffrant d’une tendinite chronique des tendons de la coiffe des rotateurs de l’épaule, ayant abouti à la rupture de ces tendons.

Réinsertion des tendons de la coiffe des rotateurs par arthroscopie

Principe de l'intervention chirurgicale

Cette intervention consiste à réinsérer les tendons rompus sur l’humérus par technique arthroscopique, c'est-à-dire par deux à trois petits trous d’environ 1 cm permettant d’introduire une caméra et des instruments miniaturisés.

L’opération en résumé

• Technique : chirurgie arthroscopique
• Anesthésie : Générale ou régionale dans certains cas
• Hospitalisation : 1 nuit d’hospitalisation après l’intervention
• Immobilisation : Bras au repos en écharpe (3 à 6 semaines) avec auto rééducation immédiate. La main et le coude peuvent être immédiatement utilisés.
• Reprise du sport : Après 3 mois

Déroulement d’une chirurgie des tendons de la coiffe des rotateurs

Une caméra miniature est introduite dans l’articulation et permet d’abord de faire un inventaire des lésions. En cas de lésions associées du bourrelet glénoïdien ou du tendon du long biceps, ces éléments pourront être réséqués.

Après ablation de l’extrémité dégénérative des tendons, ceux-ci seront ré-amarrés sur la tête de l’humérus au moyen d’implants intra-osseux appelé ancres, qui seront donc mis en place dans l’os de l’humérus. C’est sur ces ancres que sont attachés des fils qui permettront de suturer les tendons contre l’os. La voûte de l’acromion sera agrandie de façon à limiter les frottements sur la coiffe.

En cas de rétraction importante des tendons, notamment en cas de rupture ancienne ou chronique, les tendons ne peuvent pas toujours être réinsérés en totalité sur l’humérus. L’ablation des fragments dégénératifs de tendon et éventuellement la section du tendon du long biceps (lorsqu’il est dégénératif) suffisent en général à améliorer fonctionnellement les patients.

Les petites ouvertures sont ensuite refermées par quelques points de suture.

Suites opératoires d’une chirurgie de la coiffe des rotateurs

Après un traitement chirurgical des tendons de la coiffe des rotateurs, le bras est mis au repos en écharpe de façon à permettre la cicatrisation des tendons contre l’os. Le patient ne devra pas se servir de cette épaule, c’est-à-dire écarter le bras sur le côté ou faire des mouvements de rotation, pendant environ un mois. En pratique, le patient peut d’emblée se servir du coude et de sa main pour les gestes de la vie quotidienne. L’écharpe peut être ôtée à la maison et au calme, le bras le long du corps.

Rééducation après l’opération

Dès le lendemain d’une opération de la coiffe des rotateurs, le patient doit effectuer une rééducation passive plusieurs fois par jour. L’objectif est de limiter l’enraidissement de l’épaule.

La rééducation par un kinésithérapeute ou au mieux dans un centre de rééducation débute entre la quatrième et la sixième semaine. L’objectif est de récupérer au mieux les amplitudes passives et actives.

Après trois mois, il est générallement possible de reprendre le sport.

Complications possibles :

• L’évolution est souvent longue et difficile. Le patient doit être motivé aussi bien pour l’intervention. L’immobilisation ainsi que pour la rééducation afin d’avoir les résultats les meilleurs possibles.
• En cas de lésions dégénératives importantes, il peut persister des douleurs et un enraidissement de l’épaule fonctionnellement handicapant.
• Une rupture secondaire des tendons est toujours possible si ceux-ci sont dégénératifs.

Douleurs :

Les douleurs persistent souvent pendant plusieurs mois après l’opération. L’amélioration intervient progressivement après 3 à 6 mois, le temps de la cicatrisation après suppression du conflit osseux.

En fonction de l’usure du tendon, des éventuelles lésions associées, des douleurs résiduelles à l’épaule peuvent persister.

Risques :

Bien qu’ils soient rares et imprévisible, il faut considérer qu’un traitement chirurgical d’une rupture de la coiffe des rotateurs peut entrainer des risques.

• L’algoneurodystrophie est toujours possible. On ressent alors des douleurs et un enraidissement de l’épaule pouvant atteindre le bras. L’évolution de ce syndrome est souvent longue et difficile et peut laisser une limitation séquellaire de la mobilité de l’épaule.
• Une arthrite septique est rare mais toujours possible. Une seconde intervention chirurgicale ou un traitement médical adapté permettra de la traiter.
• L’hémarthrose (l’apparition d’un épanchement d’en saignement intra articulaire) peut nécessite une seconde opération.
• En fonction des peaux, une cicatrisation inflammatoire est possible.
• Dans certains cas, un enraidissement de l’épaule peut persister pendant quelques mois.