Fracture de la clavicule : diagnostic et traitement chirurgical

Le traitement d'une fracture de la clavicule est souvent considéré à tort comme uniquement médical avec simple immobilisation par écharpe ou anneaux, alors que certains types de fracture nécessitent une prise en charge chirurgicale afin d’obtenir un résultat fonctionnel optimal.

En effet, des douleurs ou une perte de mobilité définitive de l’épaule peuvent être provoquées par une mauvaise consolidation avec déformation de la clavicule, l’absence de consolidation, ou à une lésion des vaisseaux sanguins et des nerfs situés à proximité.

Diagnostic d’une fracture de la clavicule

Le diagnostic d’une fracture de la clavicule est en général aisé. On observe à la suite d’un traumatisme une douleur, un hématome et parfois une déformation de la clavicule, rendant l’utilisation du bras difficile.

Parmi les causes les plus fréquentes d’une fracture de la clavicule, on retrouve les « mauvaises chutes » lors de la pratique d’un sport (ski, judo) ainsi que les accidents de la circulation. Les fractures de la clavicule sont malheureusement courantes chez les conducteurs de scooter et moto, et de plus en plus chez les utilisateurs de vélo et de trottinette en ville.

Une radiographie suffit en général à confirmer le diagnostic d’une fracture de la clavicule et à déterminer son degré de gravité. Elle permet de préciser le site de la fracture sur la clavicule, de déterminer le déplacement, le nombre, la taille et la position des différents fragments.

Dans certains cas, un scanner avec reconstruction en 3 dimensions peut être utile pour mieux évaluer la position des fragments. Une échographie avec doppler peut être utilisée en cas de suspicion d’une lésion vasculaire associée à la fracture. Un électromyogramme (EMG) est également demandé si on suspecte une atteinte des nerfs adjacents (plexus brachial).

Traitement par écharpe ou anneaux claviculaires

Pourquoi une écharpe ou des anneaux claviculaires ?

Ce traitement non chirurgical consiste à empêcher les mouvements de la clavicule afin de lui permettre de ne pas se déplacer de manière plus importante, de consolider et de limiter la douleur.

Des mouvements intempestifs du bras et de l’épaule les 1ères semaines après la fracture pourraient empêcher la clavicule de consolider correctement et aboutir à un déplacement plus important de la fracture ou une absence de consolidation, et donc à des douleurs et une limitation de la mobilité de l’épaule définitive (en l’absence d’opération chirurgicale).

L’immobilisation de la clavicule peut se faire par écharpe ou par la mise en place d’anneaux claviculaires, pour une durée de 3 à 6 semaines, en fonction de la localisation et du type de la fracture.

Pour quel type de fracture ?

L’immobilisation simple par écharpe ou anneaux est une solution souvent indiquée en cas de fracture simple. Ce traitement est adapté lorsque le déplacement est peu important, sans raccourcissement excessif de la longueur de la clavicule, et en l’absence de compression vasculaire ou nerveuse, ou de saillie agressive d’un fragment sous la peau.

Lorsque la fracture est plus complexe, un traitement par immobilisation ne sera pas toujours suffisant. En effet, une immobilisation simple peut alors entraîner une consolidation en mauvaise position, avec une déformation importante de la clavicule, ou une absence de consolidation. Il faudra alors envisager une intervention chirurgicale.

Pendant combien de temps faut-il immobiliser la clavicule ?

L’immobilisation de la clavicule dure selon le type de fracture de 3 à 6 semaines.

La douleur diminue en général assez rapidement au repos, mais peut durer plusieurs semaines lors des mouvements de l’épaule.

La reprise du sport est possible dans un délai de 6 semaines à 3 mois en fonction du type de fracture, de l’évolution de la consolidation et de la discipline sportive pratiquée.

La chirurgie pour une fracture de la clavicule

En résumé :

• Anesthésie : Générale
• Hospitalisation : 1 nuit d’hospitalisation après l’intervention
• Immobilisation : Écharpe 4 à 6 semaines

Quand avoir recours à une opération chirurgicale ?

Une intervention chirurgicale pour traitement d’une fracture de la clavicule est comparativement moins souvent nécessaire que l’immobilisation simple, mais reste très peu proposée car méconnue.

Pourtant, de trop nombreux patients souffrent de l’absence de consolidation de leur fracture, ou d’une consolidation en mauvaise position, alors que cela aurait pu être évité par une intervention chirurgicale précoce adaptée.

Indication de la chirurgie pour une fracture de la clavicule :

• Une opération chirurgicale de la clavicule est indiquée en particulier pour les fractures déplacées, éventuellement associées à des fragments osseux saillant sous la peau ou venant comprimer les nerfs ou vaisseaux voisins, ou occasionnant un fort raccourcissement de la clavicule.
• Un traitement chirurgical est également indiqué après un accident important avec présence d’autres fractures régionales. Il s’agit souvent d’accident de fracture après une chute de ski ou après un accident de la route, notamment avec dans le cadre d’accident impliquant des deux-roues : scooter, moto, vélo, trottinette, ...
• Chez les sportifs de haut niveau, le traitement chirurgical d’une fracture de la clavicule est fréquemment proposé, permettant ainsi une reprise rapide et avec le meilleur résultat des activités sportives.

Principe de l’opération

L’objectif du traitement chirurgical de la fracture de clavicule est de remettre en place les fragments osseux et de les fixer en bonne position.

Cette fixation se fait généralement au moyen d’une plaque dite anatomique. Il s'agit d'une plaque ayant la forme de la clavicule et solidarisée à l’os par des vis.

Résultat et suites opératoires

La chirurgie permet une restitution immédiate de l’anatomie normale de la clavicule ainsi qu’une atténuation rapide des douleurs.

Une cicatrice suivant le bord de la clavicule est nécessaire. Celle-ci peut avoir tendance à s’élargir avec le temps, et être saillante sous la peau chez les sujets minces.

La plaque sera retirée lors d’une seconde intervention, en général 1 an à 1 an et demi après sa pose.

Fracture du bord externe de la clavicule

Les fractures du bord externe, ou latéral, de la clavicule constituent un cas particulier. En effet, ces fractures nécessitent souvent une prise en charge chirurgicale en cas de déplacement, compte tenu du risque de non-consolidation et de gêne fonctionnelle persistante si une simple immobilisation est mise en place.

Plutôt qu’à une plaque, le traitement chirurgical de la clavicule fait alors appel à un brochage ou à la mise en place d’un ligament de renfort maintenant la fracture en bonne position

Dans le cas de fractures moyennement déplacées, où le traitement proposé peut être médical comme chirurgical, les avantages et inconvénients de chaque option seront discutés lors de la consultation afin de déterminer la solution qui convient le mieux à la situation personnelle du patient.

Pseudarthrose de la clavicule

La pseudarthrose est l’absence de consolidation après une fracture. Cette pathologie n’est pas rare dans le cas d’une fracture de la clavicule. Elle est plus fréquente en cas de déplacement important de la fracture, d’écart important entre les fragments, de fragments multiples ou d’immobilisation insuffisante.

Une intervention chirurgicale est en général indiquée, car la pseudarthrose est souvent mal tolérée par le patient.

Le traitement chirurgical d’une pseudarthrose de la clavicule nécessite la mise en place d’une plaque vissée, avec une greffe osseuse qui sera prélevée au niveau de l’os iliaque.

Le cal vicieux de la clavicule

Un cal vicieux désigne une consolidation en mauvaise position d’une fracture. Le cal vicieux de la clavicule peut entrainer un fort raccourcissement, la présence de fragments agressifs pour la peau ou les éléments anatomiques plus profonds. Il peut également entrainer une angulation importante de la clavicule.

En cas de gêne fonctionnelle importante, une solution chirurgicale est alors indiquée.

L’opération consiste à « recasser » la clavicule, à corriger le déplacement et restituer une anatomie normale de l’os, à l’aide souvent d’une greffe prélevée sur l’os iliaque, et de le fixer avec une plaque vissée.

Risques possibles après opération d'une fracture de la clavicule

Les complications sont rares dans le cadre d’un traitement chirurgical d’une fracture de la clavicule. Il faut cependant considérer les risques suivants :

• L’évolution peut être longue : Afin d’obtenir un bon résultat, le patient doit être motivé aussi bien pour l’intervention, pour l’immobilisation, que pour la rééducation.
• Malgré un bon alignement de la fracture après intervention, il peut toujours y avoir une consolidation difficile, voire incomplète. C’est ce que l’on appelle pseudarthrose. Une autre intervention peut être nécessaire.
• Au cours de l’intervention, une lésion des nerfs et des vaisseaux à destination du bras, et même du poumon est extrêmement rare, mais toujours possible en raison de leur proximité avec la clavicule. Ce type de chirurgie doit donc être réalisé par une équipe spécialisée.
• La nécrose cutanée est une complication peu fréquente, mais toujours possible. Elle peut nécessiter des soins locaux prolongés ou une intervention de couverture.
• Les douleurs peuvent persister pendant plusieurs semaines après l’intervention (selon les cas).
• L’algoneurodystrophie (ou une capsulite rétractile) au niveau de l’épaule est toujours possible. Elle entraîne des douleurs, un enraidissement de l’épaule pouvant également atteindre le bras. L’évolution est souvent longue et difficile. Elle peut durer plusieurs années et laisser une limitation séquellaire de la mobilité de l’épaule. Ce phénomène ne peut être prévenu.
• Le risque d’infection est rare, mais toujours possible. Un traitement adapté ou une réintervention doit alors être envisagé.
• L’hématome : c'est-à-dire l’apparition d’un épanchement de sang, pouvant nécessiter une réintervention.
• Une cicatrisation inflammatoire peut survenir selon le type de peau.
• Une perte de sensibilité autour de la cicatrice est habituelle et s’atténue avec le temps.
• Un enraidissement de l’épaule peut mettre plusieurs mois à régresser, ou persister, peut survenir chez certains patients.