Conflit sous-acromial : Diagnostic & Acromioplastie

Qu’est-ce qu’un conflit sous-acromial ?

Le syndrome du conflit sous-acromial correspond à un frottement anormal entre le bord inférieur et antérieur de l’acromion, et les tendons de la coiffe des rotateurs qui s’insèrent à la partie supérieure de l’humérus. Ce conflit entraîne une usure progressive des tendons de la coiffe des rotateurs, pouvant aboutir à une rupture de ces tendons.

Ce frottement lié au conflit sous-acromial se traduit par des douleurs lors de l’élévation du bras au-dessus de l’horizontal. Ces douleurs peuvent rendre difficile tout travail répété dans cette position ainsi que le fait de dormir sur le côté.

Si le conflit sous-acromial n’est pas traité, il va progressivement s’aggraver avec des douleurs devenant plus intenses et plus fréquentes. Il va alors entraîner une tendinopathie de la coiffe des rotateurs, puis une rupture des tendons de la coiffe des rotateurs

Diagnostic d'un conflit sous-acromial

Le diagnostic d'un conflit sous-acromial se fait lors de l’examen par le médecin, qui va réaliser des manœuvres spécifiques sur l’épaule et interroger le patient. Plusieurs tests (Yocum, Neer, Jobe) sont ainsi utilisés, reproduisant le conflit et confirmant ainsi le diagnostic lorsqu’ils provoquent une douleur.

Le diagnostic d’un conflit sous-acromial est généralement complété par un bilan d’imagerie : radiographies, arthroscanner, IRM ou échographie.

Quelles sont les causes d’un conflit sous-acromial ?

Plusieurs causes peuvent être à l’origine du conflit sous-acromial et des douleurs ressenties par les patients :

• L’accumulation de gestes répétitifs avec l’épaule en raison d’une activité professionnelle (Troubles Musculo-Squelettiques, poste de travail impliquant des mouvements de l’épaule, voir de gestes de bricolage répétitifs).
• La répétition des gestes mobilisant l’épaule dans le cadre d’une activité sportive.
• Un traumatisme ayant conduit à une rupture partielle des tendons
• Le rétrécissement anatomique de l’espace de glissement des tendons sous l’acromion par l’existence d’un acromion courbe ou le développement d’un phénomène d’arthrose avec apparition de bec osseux (également appelé ostéophyte).

Traitements d'un conflit sous-acromial

L’objectif du traitement d’un conflit sous-acromial consiste à supprimer le frottement anormal ainsi que l’inflammation des tendons situés sous l’acromion. Il peut s’agir d’un traitement médical par repos et rééducation ou d’une opération de chirurgie arthroscopique appelée « acromioplastie ».

Traitement médical

Le traitement proposé pour soigner un conflit sous-acromial est d’abord médical. Ce traitement médical est généralement suffisant pour traiter les formes précoces de la maladie (en début d’évolution).

Ce traitement médical consiste à associer le repos (avec arrêt des mouvements à l’origine des douleurs), et une rééducation régulière avec un kinésithérapeute. La rééducation a pour objectif d’élargir l’espace sous-acromial en renforçant spécifiquement certains muscles, et peut durer plusieurs mois. Il faudra ainsi effectuer chaque jour les exercices enseignés par le kinésithérapeute.

Éventuellement, une ou plusieurs infiltrations intra-articulaires à base de dérivé de cortisone pourront être réalisées.

Un traitement par ondes de choc extracorporelles est parfois également proposé dans le cadre du traitement du conflit sous-acromial.

Traitement chirurgical : acromioplastie arthroscopique

Une acromioplastie sous arthroscopie est proposée en cas d’échec du traitement médical.

Il s’agit d’une chirurgie mini-invasive qui permet de traiter les douleurs liées au conflit sous-acromial. L’opération consiste à supprimer mécaniquement les zones de frottements avec les tendons en fraisant le rebord inférieur de l’os acromion, à réaliser un lavage et l’ablation des tissus inflammatoires, et en particulier de la bursite.

L’acromioplastie est maintenant proposée quasi systématiquement par arthroscopie et non plus par chirurgie traditionnelle, dite « ouverte ».

Acromioplastie sous arthroscopie

Acromioplastie, en résumé

• Durée de l’opération : environ 1h
• Hospitalisation : Ambulatoire ou 1 nuit d’hospitalisation après l’intervention
• Anesthésie : générale, quelquefois régionale selon les patients et les propositions de l’anesthésiste
• Immobilisation : Bras en écharpe ou le long du corps 2 semaines
• Arrêt de travail : de quelques jours à plusieurs mois, selon la profession…
• Reprise du sport : Après 45 jours

Déroulement de l’opération

La chirurgie commence par la réalisation de 2 ou 3 incisions d’environ 1 cm. Ces incisions permettront l’introduction d’un système arthroscopique (caméra et instruments miniaturisés).

L’articulation fait l’objet d‘une exploration complète et d’un lavage.

Le chirurgien procède ensuite à l’excision de l’ensemble des tissus inflammatoires et de la bursite. Avec une fraise rotative , il réalise l’ablation du bec osseux et la diminution de l’épaisseur de l’acromion. Cette excision créera un espace de glissement suffisant, avec moins de frottement, au niveau des tendons de la coiffe des rotateurs. Les tendons seront alors en mesure de cicatriser en quelques mois.

Les différentes incisions sont ensuite refermées à l'aide de fil résorbable.

Cas particulier : tendons du long biceps

Si le tendon du long biceps (un des deux tendons de fixation du biceps) est altéré et également responsable des douleurs, il peut être sectionné dans le cadre de l’opération. Cette intervention s'appelle ténotomie.

Le muscle du biceps pourra alors paraître dans certains cas légèrement « plus bas ». Cela n’a cependant aucune conséquence sur la force ou la mobilité du bras dans les gestes de la vie quotidienne.

Suites opératoires d’une acromioplastie

Les pansements doivent être refaits tous les deux jours au domicile du patient, au mieux par une infirmière.

Une immobilisation par écharpe ou bras le long du corps est conseillée pendant une durée de 2 semaine avant de reprendre les gestes de la vie quotidienne.

Rééducation après une opération du conflit sous-acromial

Au bout de 3 semaines, une rééducation avec un kinésithérapeute est débutée.

Trois séances par semaine sont généralement indiquées. La durée de cette rééducation est généralement comprise entre 1 et 3 mois.

Reprise du travail et du sport

Le travail peut être repris au bout de quelques jours en cas d’activité sédentaire, ou après plusieurs mois en cas d’activité physique impliquant l’épaule.

La reprise des activités sportives avec l’épaule ne se fait en général pas avant 45 jours ou plus, en fonction des lésions initiales. La reprise de la conduite automobile peut se faire après un minimum de huit jours post-opératoire.

Résultat sur les douleurs

Les douleurs causées par le conflit sous-acromial peuvent persister plusieurs mois après l’intervention. L’amélioration intervient progressivement au bout de 3 à 6 mois. En effet, il faut attendre que la cicatrisation des tendons et de l’os se fasse après suppression du conflit osseux.

En général, les douleurs seront beaucoup moins importantes, voir nulles, après l’intervention. Néanmoins, elles peuvent persister partiellement et définitivement en fonction de l’importance des lésions initiales, en cas de traitement et d’intervention tardive. C’est pourquoi il est important de consulter un spécialiste dès que possible lorsque les symptômes d’un conflit sous-acromial sont identifiés.

Complications possibles

L’arthroscopie est une intervention chirurgicale mini-invasive, les complications sont donc toujours possibles même si elles sont rares.

• Le risque d’algoneurodystrophie est rare, mais peut intervenir comme pour toutes interventions.
• Un enraidissement de l’épaule est possible. En fonction des patients, il peut mettre plusieurs mois à régresser ou persister.
• Les risques d’infection sont rares, mais toujours possibles : arthrite septique, hémarthrose, cicatrisation inflammatoire. Un traitement adapté voire une réintervention peut alors être nécessaire.
• Les complications nerveuses d’un traitement chirurgicale d’un conflit sous-acromial sont rares, mais toujours possibles.
• Dans la mesure où les instruments d’arthroscopie sont fragiles, certaines parties peuvent se casser lors de l’opération. Une autre intervention peut être nécessaire pour enlever les bris d’instruments restants.

En savoir plus :

> Tendinopathie de la coiffe des rotateurs

> Rupture des tendons de la coiffe des rotateurs

> Conflit sous-acromial : mieux comprendre cette douleur dans l'épaule (entretien avec le Dr Roure sur le site Santé Magazine)